腕、手类风湿性关节炎的诊断和治疗 |
wrist、hand
rheumatoid arthritis of diagnose and cure |
| 腕关节、手关节是类风湿性关节炎的好发部位，多半也是初发部位。局部的疼痛和功能障碍给日常生活带来很多不便为了正确的诊断和治疗，有必要了解腕关节及手关节正常功能解剖学方面知识。 |
| 腕关节的功能解剖 |
| 腕关节由桡骨远端，尺骨茎突和三角骨与豆状骨之间的复合韧带（TFCC），8个腕骨以及它们之间连结的各个韧带构成（图1）。一般情况下手背侧的韧带比掌侧的韧带薄（图2）。 |
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手关节的构成及滑膜炎的好发部位（手关节背侧）。红色示：RP；粉色示：UP |
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手背侧及手掌侧的韧带 |
| TT
：大菱形小菱形骨韧带 |
RCL：桡侧侧副韧带 |
| TC
：小菱形有头骨韧带 |
RSC：桡骨舟状有头骨韧带 RL ：桡骨月状骨韧带 |
| CH
：有头有骨韧带 |
RSL：桡骨舟状月状骨韧带 |
| DIC：背侧手根间韧带 |
UL
：尺骨月状骨韧带 |
| RS
：桡骨舟状骨韧带 |
M
：三角纤维软骨造（TFCC） |
| RL
：桡骨月状骨韧带 |
LT
：月状三角骨韧带 |
| RT
：背侧桡骨手根间韧带的桡骨三角骨纤维 |
V
：有头骨的附着部成V字型的三角韧带 |
| 腕关节类风湿在最初时TFCC周围和以舟骨为中心的腕背侧滑膜增生明显。这是因为这些部位滑膜组织多,韧带薄。前者叫尺骨袋（UP），后者叫半径袋(RP)，这些部位是早期诊断深触诊的重点部位。 |
| 腕关节背侧的伸肌腱周围有滑膜,患类风湿时会引起明显的滑膜炎。在这个部位，伸肌支持带（ER）有特殊结构把腕伸肌腱、拇指伸肌腱、指伸肌腱划分为六个区（图3）。拇长伸肌腱（EPL）通过的第三区桡侧有Lister结节，使拇长伸肌腱在桡侧走向发生改变，再加上半径袋的滑膜炎,容易引起腱的皮下断裂。同样第五区内的小指固有伸肌腱（EDM）也容易引起皮下断裂。这是因为尺骨袋的滑膜炎使其在尺骨头部向背侧半脱位,尺侧走向改变而小指伸肌腱断裂。前臂肌和手的内在肌是微妙地平衡手指、保持伸展的机构极为复杂，理解和治疗类风湿手很多纽扣样变形（图4）的病态必须了解机能解剖的知识（图5）。 |
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| 9根屈肌腱从前臂远端开始在腕部通过硬的骨和韧带遂道，滑膜增生后腕横韧带把近端和远端分开呈亚铃装。 |
| 腕关节类风湿发展过程 |
| 国内外，腕关节按照Steinbrocker的阶段分类最适合。通常照二手正位X线像。好好的理解病理学的变化和联系。 |
| 1.Stage
Ⅰ（早期） |
| 开始滑膜绒毛样增生肥厚关节肿胀，软骨和骨没有变化。X线像表现软组织肥厚，骨正常或轻度吸收样改变（图6）。 |
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| 2.StageⅡ（轻症期） |
| 滑膜炎性包块开成，一方面滑膜覆盖软骨上的面积扩大，另一方面干骺部骨和软骨的移行区滑膜侵入到骨髓内。发生轻度运动障碍。X线显示：由于软骨的破坏关节间隙变窄，软骨下骨组织轻度破坏（图6-b）。 |
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| 3.StageⅢ（活动期） |
| 由于包块或炎性肉芽组织破坏骨和软骨的加重，软骨几乎消失。指关节呈现半脱位、过伸、掌指关节尺偏，尺侧屈曲变形。X线像显示：骨破坏，可爱到严重变形（图6-c）。 |
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| 4.StageⅣ（晚期） |
| 关节间隙消失、强直。病理学检查可看到炎症静止，瘢痕化。关节活动范围消失。不用全部关节强直，只要一个关节强直就确定为StageⅣ（图6-d）。 |
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