北京关节炎治疗中心

脊椎RA的诊断与治疗

Diagnose and curativ of backbone RA

　　类风湿性关节炎（RA）发生在脊椎的并不少见。上位颈椎病变最多，环轴关节向前脱位，垂直性脱位，后方脱位；中下位颈椎脱位等占RA20-30%，甚至高达40-50%。颈椎RA疼痛最多，有时引起脊髓压迫症；即使完全没有症状有时也会引起突然麻痹甚至死亡。X线检查对颈椎RA的诊断及治疗方法的确定最重要，即使没有明显症状也要X线检查。仅有颈部疼痛最好采用颈围固定。症状严重有脊髓压迫症及椎动脉症状时,尤其是脱位严重即使症状比较轻也应积极手术治疗。手术前持续牵引复位至少一个月，是手术安全的对策。胸腰椎RA有椎间关节破坏，椎间隙狭小，椎体破坏，亚脱位，甚至椎体融解；通常采用保守治疗，有神经症状时必须手术治疗。脊椎RA手术在充分准备后并不那么危险。具备手术适应症时，无论任何保守治疗及药物治疗都不能代替手术。

●脊椎RA病变的确定

●临床表现

●治疗法

●中药治疗法

脊椎RA病变的确定

　　慢性关节类风湿（以下简称为RA）的病变也发生颈椎，已引起人们的注视且是比较新的认识。自从1951年Davis记载，颈椎上位亚脱位死亡的病例以来，国内外有很多病例的报到。脊椎病变中最多见的是颈椎，有时发生在环轴关节为主的上位颈椎，但是中下位颈椎的病变也不少。多数颈椎病变在临床上比较轻或者没有症状,但是值得注意的是因环轴关节的病变引起脊髓压迫症，甚至引起突然死亡。因此,本病变在RA患者的诊断中必须时刻牢记。

　　另外，在胸腰椎发病中的报告不多，但绝不是没有。只是因为在临床，在X线诊断存在困难，只不过是多数不像颈椎那样明显。本专题关于颈椎胸腰椎的RA特别是诊断及治疗观点加以讨论。

脊椎病变的临床表现

◆病变的种类和发生率

　　首先，在颈椎有明显形态的变化，上位颈椎对环轴向前滑脱引起的环轴关节亚脱位，发生率高（图1）。环椎对柱椎垂直性脱位次之（图2）.比较少见的环椎对柱椎向后方脱位（图3）。中下位颈椎在多数情况下是上位椎体对下位椎体向前滑脱(图4)。有时也有椎间隙狭窄，椎体破坏，被侵蚀的X线表现(图5)。椎体亚脱位的发生率，国内外多数专家报告,占RA20-30%,其中也有统计高达40-50%。日本教授统计门诊病变RA患者440例中表现为X线有颈椎亚脱位的有108位,占24.5%。不论怎样说,颈椎时间长，病情进展活动性高的患者较多。胸腰椎的病变病变常常侵犯椎间关节，有时椎体被侵蚀,被破坏，甚至发生脱位，在X线上这些病变是多种多样（图6-8)。但是，在临床上要判断RA的病变多半还存在着不少的困难，因此其发生率多半在颈椎的时候诊断比较容易。但是，RA患者群的腰椎X线片和同年龄组的非RA的对照，多半有明显而确切的异常所见。

图1 环轴关节前方亚脱位最多。

图2 环轴关节垂直性脱位

图3 环轴关节后方亚脱位

图4 中下位颈椎亚脱位

图5 严重的颈椎病变

图6 腰椎椎间隙破坏

图7 椎间隙狭窄

图8 椎体破坏吸收

◆临床症状

　　由颈椎RA病变引起的患者的主诉，最多是后颈部疼或枕大神经疼，在颈椎运动或者起立位时或站立时疼痛及疼痛加重。疼痛的程度是轻度，有时比较严重，以颈椎固定为主的保守治疗方法在中等度患者有严重疼痛或剧烈疼痛时，疼痛常常不能消失。其它的自觉症状，运动特别在颈椎旋转时更加显著。他觉症状，所有疼痛的患者，颈椎运动受限，常常采取头部倾斜以缩短颈的长度而减轻疼痛。脊髓压迫症状常见的有四肢麻痹，反射亢进，病理反射，记忆力低下，知觉运动麻痹，膀胱功能障碍等；尤其是齿状凸向枕骨大孔凸出时更为疼，出现脑神经症状。除此之外,椎动脉屈折被压迫，颈椎向前屈曲或低头时常常发生眼前突然一黑,旋晕症状(表一)以上位颈椎病变引起的症状在实际上尽管在X线上有明显的脱位,但不少的患者没有主诉。也就是说在没有主诉的RA患者当中，多数有颈椎亚脱位；少见的是什么症状也没有，每天都在正常生活，突然发生呼吸、四肢麻痹甚至死亡。胸腰部病变，腰疼是主要症状，少见的也有椎体破坏引起脱位，有时表现为脊髓麻痹。

表1 RA颈椎病变的症状（95例）

实际上尽管在X线上有明显的脱位，但是没有自觉症状的人不少。

◆X线表现

　　临床病变存在的确定及其程度难以判断，所以X线检查对诊断是非常重要的。患病年数长活动性高的RA患者即使没有症状，也有必要拍颈椎X线片。X线片最好拍正侧位两张，对上位颈椎必须拍开口位，中间位及后屈位像。最常见的X线表现是颈椎前屈时，在侧位有环椎向前亚脱位。这种亚脱位在后屈位时多半被整复；但陈旧性亚脱位有时整复不充分。亚脱位的程度，在最大前屈位时从环椎前弓后缘到齿状凸前缘的距离（ADI）（图9）ADI数毫米以上为异常。国际上把ADI分为三类：即3-5毫米为轻度；5-9毫米为中度；10毫米以上为重度。与前方亚脱位相比，有数量比较少的垂直性脱位,主要是由于侧方环枢关节破坏而引起垂直性下沉，有时环椎齿状凸陷入枕骨大孔。其计算的方法很多，国际常采用标准照片最简单的计算法即在侧位像上,从连接硬鄂上缘和头部下缘的MgreGor线，在正位像，连接两侧乳突的Bmastoid线，通过测量到齿状凸间的距离来决定（图10）正常人多在数毫米以内，但超过10毫米的也不少。此外，齿状凸骨折，侧方关节狭小,破坏，侧方脱位，环椎的后脱位等等。上位脊椎影像重叠时诊断困难，这时段层拍片和CT有重要的价值。在下位颈椎，椎间隙狭小,不稳定，亚脱位,椎体破坏，有时与上位椎体的病变同时出现。椎动脉造影对了解环轴关节脱位，及中下位颈椎脱位，椎动脉的走形是有用的检查。MIR是有用而无痛苦的检查方法,并且能够得到详细的病变表现。在胸腰椎很少能看到像颈椎那样的脱位，但或多或少有异常表现的发生率很高，椎间关节破坏，有时融合，椎间隙小，被侵蚀,亚脱位等等。有时也能够看到由椎体RA病变引起的显著的椎体破坏。然而，不能直接判断为RA引起的病变,但是骨吸收，伴随病变的部位有时会发生病理骨折，对诊断有很大的参考作用。

图9 环轴关节前方亚脱位计算法

颈椎最大程度屈曲时，从环轴前弓后缘到齿状凸前面的距离，通常用ADI表示。

图10 垂直性脱位计算

有种种的计算法，但标准照片能够简单计算的方法。在侧位像上，连接硬鄂上缘和头颅骨下缘成为MeGregor线在正位像上，连接两侧乳凸的bimastoid线，测定的齿状凸尖端的距离。正常情况下在数毫米以下。