髋关节RA的诊断与治疗 |
Diagnose
and curative
of hip
joint RA |
| ●髋关节的解剖病态 |
●髋臼突出破坏的处理 |
| ●临床症状与诊断 |
●多发关节手术看人工关节髋关节置换术 |
| ●X线检查 |
●髋关节置换术的并发症 |
| ●保守疗法 |
●髋关节置换术及长期合并症 |
| ●手术治疗法 |
●RA患者与髋关节 |
| ●带血管筋膜垫髋关节成形术 |
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髋关节的解剖及病态 |
| 髋关节是人体最大的轴窝关节，活动范围大，在小的骨头面上支持全身的重量，所以股骨头,髋臼有比较厚的软骨层和强大的关节软骨下骨板.为了得到支持力和稳定性,关节囊周围被坚强的韧带和众多的肌肉包裹。前面是髂骨韧带,别名Y形韧带和股四头肌直头（图1）。外方是髂骨韧带，臀小肌，后面是耻骨股骨韧带和小旋转肌（内收肌，子上子下肌，梨状肌），下方是耻骨股骨韧带和髂腰肌强化，增强。为此与膝关节相比，髋关节囊内基本上没有空间。滑膜通常是一层薄的组织，绒毛组织附着在股骨头软骨周围和圆韧带附着部（图2）。因为这些解剖学的特点，髋关节一旦RA炎症侵蚀，绒毛膜增生，关节内压力急速增高，在引起疼痛加重的同时炎性肉芽组织迅速的破坏软骨及骨特别是圆韧带及韧带附着部血管翳增生，引起髋臼底和股骨头破坏，髋臼变深，中心性脱位。在儿童时期有股骨头圆韧带动脉开放，但在成人圆韧带闭锁，所以，如果发生炎症，髋臼附着部的血流增加，手术时从圆韧带附着部看到明显的出血，这种出血是炎症侵入的结果，绝不是圆韧带血管的再通。 |
| 图1
髋关节的解剖 |
| 前面：关节囊的前外方有强大的髂骨韧带所盖，前内方为髂骨韧带所覆盖。 |
| 后面：后方关节囊在耻骨骨韧带外面有外旋肌包绕关节。 |
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图2
髋关节滑膜病变严重的部位 |
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滑膜炎在原韧带周围最重，关节破坏多半从这个部位的血管翳开始。 |
临床症状及诊断 |
| 髋关节类风湿性关节炎（以下简称RA），其发病年龄，患病年数，活动性等等问题至今还不太清楚。但是一般说来在初期病变少，多半在中期、末期才发生病变。总体来说，据长屋教授统计，RA患者中，髋关节患病的占10-20%（表1），但是中国还没有明确的统计。 |
| 表1
患病时间与髋关节发病率（摘至：日本长屋教授） |
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| 临床症状 |
| 在早期自发痛，夜间痛，步行时痛，伴随着疼痛运动受限，跛行。运动受限由髋关节内外旋转受障碍。为此患者多半采取屈曲、内收，外旋位。关节肿胀，压痛，如前所述，解剖学特症及位置较深，疼痛及压痛多半不太明显。如果病情进一步发展，就会出现症状增恶,挛缩。从初期的症状，在诊断时如果有膝关节疼痛，如果有膝关节前面疼痛，应该迅速考虑RA合并恶化。膝关节有病变，步性障碍严重时，必须考虑到也许会发生髋关节病变髋关节病变的持续，会发生膝关节屈曲挛缩和固定，有时成为膝外翻的基础。这种体位有时会引腰椎前弯及疼痛（表2）（图3）。 |
| 表2
髋关节 RA的症状 |
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| 图3
髋关节畸形和膝的畸形 |
a髋关节畸形及膝关节畸形 |
b髋关节患病时的体位 |
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cX线片 |
d人工关节置换时接出的股骨头 |
| 髋关节RA的临床诊断用前所述的症状是能够确定的，但确定诊断必须X线检查和组织学诊断。 |
| 鉴别诊断 |
| 1.髋关节结核，2.强直性脊椎炎，3.股骨头坏死，4.色素绒毛膜样滑膜炎,5.骨性关节炎。在治疗上必须严格鉴别是否是髋关节结核此外应时刻牢记，在RA鉴别中,股骨颈骨折及肿瘤转移等。 |
| X线检查 |
| 因滑膜炎持续，血管翳增质，引起的软骨面的破坏，在X线上表现为关节间隙狭小，股骨头,髋臼破坏到了这个时期,髋关节RA的诊断比较容易。但是，初期软骨破坏比较少的时候，在X线读片时应注意以下几点： |
| 1.从整体上看，骨吸收， |
| 2.滑膜附着部的变化； |
| 3.圆韧带附着部的变化及股骨头 |
| 4.软骨下骨吸收等等。 |
| 图4
髋关节早期X线所见 |
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a髋负重部关节软骨部分消失，圆韧带周围有滑膜增质；bc一年后X线片及摘出股骨头； |
| 骨吸收在单纯X线前后像上不明显时通过断层造影多半明确。左右髋关节X线比较，是早期诊断的必要检查。 |
| 晚期，是病情发展成为手术适应症的时期，股骨头髋臼明显破坏。骨破坏进一步发展，股骨头破坏严重时以及髋臼破坏,多半形成中心性脱位（图5）。到了晚期炎症缓解，股骨头髋臼有时显示骨硬化像。但是在高龄老人长期服用激素类激素等,以及骨质疏松严重的患者,多半股骨头迅速破坏,在X线上,即使经过一二个月的时间髋关节的破坏明显的恶化甚至使你想象不。因此，X线拍片应1-2个月进行一次（表3） |
图5
髋关节中心性脱位，患者，男，64岁 |
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a髋关节疼六年，中心性髋脱位，股骨头残缺不全。 |
b股骨头被炎性肉芽组织复盖。 |
| 表3
髋关节RA X线所见及治疗 |
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| 除了单纯X线拍片外，CT，MIR对诊断有用，这些检查,不仅能够发现骨头的情况而且能够对软组织的肿胀等等提供有意义的情报。但是最重要的是首先认真正确的阅读X线片。鉴别诊断主要是髋关节结核,股骨头坏死，强直性脊柱炎的X线鉴别（图6）。 |
| 图6
髋关节RA的鉴别诊断 |
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a强脊炎，早期鉴别诊断困难，但是脊椎融合，骶髂关节强直，及肌腱付着部炎症出现时鉴别容易。 |
b股骨头坏死，多数是使用类激素或激素，发生疼痛后迅速破坏 |
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c、d髋关节结核，最重要的是鉴别诊断，骨头弥烂性破坏，关节周围有脓肿。 |
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