RA的影像学诊断 |
Diagnose of
RA X ray,CT, MRI |
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| 种类 |
| 慢性关节类风湿（RA）的影像学诊断主要是X线，CT、MRI。但是，过去的X线单纯拍片在诊断方面有很多的优越性可以提供大量的情报。因此，作为基本的诊断法还是X线诊断法。X线诊断除了单纯拍片以外，还有放大、断层拍片，关节造影等其它的
影像学诊断。此外，还有超声波诊断，热扫描法以及核医学诊断，例如（99mTc-MDP）诊断；在RA临床上诊断最大的最重要的是X线检查，必要时行CT，MRI，超声波及扫描。 |
| RA的X线像 |
| RA疾病骨关节炎的病变，X线拍片是重要的诊断方法，以CT、MRI为首的各种诊断方法在非常进步的今天，X线的重要性仍然没有改变。对于实际的医学家来说，X线检查是花钱少，简单，并且是最基本的诊断方法。 |
| 拍片的部位 |
| 按照1987年美国风湿病学会《ARA》修订的新的RA的诊断标准，RA多半最初发生在手指MP，PIP和腕关节。因此，必须牢记对手指，腕关节的X线拍片。特别是观察腕关节时，必须拍腕关节正、侧位片。除此以外，如果有其它的关节发病症状时，也应该拍片，特别是在脚指的关节时，患者多半没有主述症状，而进行X线拍片，能够了解病变，这一点必须牢记。 |
| X线所见 |
| 初期 |
| 作为初期的X线表现，能够看到末梢关节的肿胀,关节周围阴影增加。皮下织织压破的现像或连继性中断。软组织的肿胀,在末梢关节患病率高，软组织的肿胀常常先于骨与关节的变化。因此，在炎症的初期，如果说没有看到软组织肿胀时，骨头的变化也常常没有。初期的变化，是关节周围软组织肿胀，关节近旁脱钙或关节间隙狭窄（图1），这种软组织肿胀，关节周围呈纺锤型阴影，关节周围有时皮下脂肪偏位，有闭锁像。有时，滑膜增质，或因为类风湿结节成为非对称性结节。如果，病变进一步发展，就能够看到关节间隙狭小，骨吸收，脱钙现象。（图2） |
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图1，PIP关节纺锤型软组织肿胀；图2:MP、PIP关节周边骨吸收。 |
| 关节间隙狭窄，是关节软骨变性的反映，是关节全面均等的狭小，不仅是由于血管翳侵蚀所引起,更重要的考虑到软骨的酶分解吸收的结果。判断关节间隙狭窄时应该注意：关节面不是切线方向，而是斜线方向拍片时，或者关节屈曲挛缩时,关节间隙常常狭小。这是一种误解。特别是判断RA的分级时，常常使用腕关节拍片，但是仅看前后位像，因为手腕骨向后重叠,要判断关节的正常像和关节间隙狭小在3级及4级的X线时常常错误。像膝关节这样的负重关节，通过负重位的X线拍片,对于观察软骨的病变更有用处。有时，关节间隙增大，这多半是因为有增殖肥大的滑膜,关节液贮留所引起关节囊的伸展和关节松弛而引起的关节间隙增大。在看到软组织肿胀的同时，也常常有骨吸收。在初期，从关节近旁骨梁的菲薄化,骨的脱钙现象。从RA初期到中间期，充血局部的代谢因非活动等等，骨吸收的原因是错综复杂的。 |
| 骨侵蚀破坏 |
| 软骨侵蚀破坏沿着软骨下的关节面发生骨吸收,所谓的关节侵蚀现象是RA的特征之一。一般认为,骨侵蚀破坏在RA的早期就会出现，发病在2-3年后，90%的患者能看到。对于了解愈后是非常重要的。这种骨吸收破坏，常常作为RA的活动性判断及治疗效果的判断指标而被利用。 |
| 骨侵蚀破坏一般来说，在关节软骨下，关节囊的附着部能看到。从关节的边缘部开始。（图3）在这个部位，因血管翳的增殖根据软骨局部侵蚀的情况其下部关节软骨以及更深层的海棉骨菲薄化更显明。有时会发生特有的骨破裂像,皮质骨锯齿样变化（图4） |
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图3，RA关节早期骨吸收，容易发生骨吸收的部位。引自《国外文献》 |
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图4，表面骨吸收，部份骨缺损。 |
图5，骨吸收， |
| 伴随着侵蚀过程的发展，骨吸收进一步加重，表面形成大的凹限，所谓的Pocketerosion的症（图5）这种变化，如果从正面看能看到囊肿样变；但是，从切线上看，能看到关节表面大的侵蚀像。以上面的类似的囊肿样病变,有骨囊肿或假囊胞（图6）以上的X线变化,在各种各样大小的软骨下囊肿骨密度减低区，特别在负重部或者常常使用的关节能看到。X线上作为完全的骨内病灶而出现。病因,因为血管翳在关节周围部贯通软骨下，血管翳在海棉骨内扩张而引起。原始的关节腔内在开口部,在X线片上看不到,但是有病理组织和检查能够得到证明。这种骨侵蚀像早期发病后数月内能够看到，大多数病例在一年内能看到。这种侵蚀像,与IGA类风湿因子有关，与IGA，IGM类风湿因子没有关系。除了上述表现以外，有时能够看到骨内类风湿结节，还看到同样的囊肿样改变。这时，一般认为有关节间隙狭小或周围有骨吸收。这种骨吸收一般来说，一旦发生，就不能修复。但是,国外有人报告，囊胞样改变及骨吸收，通过金疗法也有修复的可能。 |
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图6，腕关节远端骨下部囊性变，和关节腔不通。正位片。侧位片 |
中间期 |
| 病变如果进一步发展，骨软骨的血管翳引起的侵蚀破坏，软骨下骨坏死，关节囊、韧带组织发生障碍。关节间隙不规则的狭窄和扩大（图7）。皮质骨也发生吸收，由于内骨膜性吸收，骨皮质内面不规则，皮质骨内发生吸收，吸收腔扩大,称为线状的瘢痕，也就是说，被人们称为的"管道像"（图8）。 |
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图7，软骨下骨破坏，破碎。 |
图8，掌骨放大照像，由于骨皮质内骨吸收，以长骨的方向呈隧道样改变。 |
| 后期 |
| RA进一步发展，软组织和骨的全身性萎缩相平行，有全身的脱钙现象，而局部成为不规则的虫蚀像。非活动性，不活动,有时有类固醇的应用，全身形成骨质疏松症。有时尽管RA患者海棉骨及皮质骨的骨盐量保持正常，但会看到，破坏性关节症的变化这种破坏性关节症的变化，尽管关节的炎症显著，仍然是在做活动性高的工作的劳动者多。相反，关节不活动的人肌力减弱，疼痛阀低的人，尽管关节的破坏性少，有时也能看到高度严重的骨吸收。伴随RA的发展，由于关节囊韧带肌腱的脆弱，破坏，发生关节分离，半脱位，脱位及畸形（图9）。特别是在手指，脚指的关节显著，在颈椎环椎也常常能看到这种畸形。由于慢性炎症及继发性纤维性变化，发生关节可动性降低及屈曲、挛缩引起种种典型的变化。关节僵直，一般认为，发生在RA患者的10%。多见于末梢关节，尤其是腕关节，足跟关节多见。 |
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图9，关节脱位，半脱位，畸形。 |
| 如果到了晚期，破坏广泛，骨吸收，有时伴有杯口状变化。如果骨吸收严重，关节就会发生杯口状改变，图10甚至发生骨的尖端的变细，像鼠尾状变细。如果发生这种情况，疼痛反而不太严重。这种病态的原因多半不明。在RA患者，有时也发生反应性骨硬化。以及骨膜下骨的象牙样改变，但是在RA多半不能发生像变形性骨关节病（OA）的骨刺形成。 |
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图10，图A，中指MP关节杯口状变化；图B，尺骨端鼠尾状变细。 |
| X线诊断标准 |
| RA的X线的诊断标准，一般采用Steinbrocker的分类法，Steinbrocker将RA按照骨的变化分为四类。第I型，软组织肿胀和骨疏松，有可疑，早期不伴有骨与关节的破坏。类似的变化即使在关节炎以外的情况，像高龄、外伤，骨吸收都能看到。Steinbrocker分类法，对于全身的RA的病变的发展程度判断是简单明了，虽然还有很多问题，但已被全世界普及及采用。（图11）。 |
按照Steinbrocker的分类（图11） |
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图a，StageI,早期，X线上没有骨破坏，骨吸收基本上不存在 |
图b，StageII，中间期，X线能看到骨吸收，软骨下骨破坏，有的有，有的没有；有时有轻度的软骨破坏。关节没有畸形，关节的可动性基本上是好的。关节旁有时有肌肉萎缩。类风湿结节，腱鞘炎等关节外软组织病变有。 |
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图c，StageIII,后期，骨质疏松，X线上有骨软骨破坏性改变；半脱位，手向尺侧偏位，过度伸展，畸形；但是没有纤维性或骨性僵直。广泛的肌萎缩存在。类风湿结节，腱鞘炎等关节外软组织病变存在。 |
图d，StageIV,末期，纤维性或骨性僵直；III期的改变全部存在 |
| 表1 RA Steinbrocker分类 |
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| RSL的诊断标准 |
| 椎脊的RA病变觉不少见，由于疼痛和神经症状，使RA患者陷入非正常的生活。RSL的诊断标准，主要是对椎脊的RA有更加详细的判断。RA的椎脊的发病多见于发病后经过长时间及高龄患者。（图14-图19） |
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图14，伴有椎间隙变小的椎体变型 |
图15，伴有椎间隙狭窄的椎体不正，破坏像。 |
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图16，椎体偏在性破坏 |
图17，椎体吸收，椎体前沿不清晰，并有膨涨。 |
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图18，椎体滑脱，第4椎体向前滑脱，第5椎体前沿有骨破坏像 |
图19，椎体侧方滑脱。 |
| RA的CT检查 |
| CT检查并不比X线诊断更先进。在X线检查上不能描绘的病变常采用CT检查,特别是对于椎间关节的病变,CT检查更为有用。但是，正确的描绘出要关心的领域有时也有困难。RA的脊椎发病，椎体的偏在性患者多。如果判断其发病的程度，单纯X线常常能够观察，但是在初期多半难以发现其微细的病变。其中，在椎体有RA结节，通过CT检查能够准确判断。（图20） |
RA的椎间关节的变化（图20） |
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A，左侧椎间关节狭小，上关节突半脱位；B，右侧椎间关节滑膜增生，骨破坏；C，右侧横突被血管翳侵蚀、破坏。 |
椎体内类风湿结节（图21） |
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A，椎体右前方有结节 |
B，在椎体右前方有结节 |
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膝关节的MRI像 |
| RA的MRI检查 |
| 在中国，RA的MRI检查并不列为常规检查。RA的检查在早期为了判断病程及愈后，有时进行MRI检查；其骨吸收像比单纯拍片更清楚，软组织病变的描绘更清楚。由于关节液的聚积，腱鞘通过RA的检查也能描绘出来。MRI的缺点是费用高,患者需要40分钟---1小时的检查，有炎症疼痛的患者常常不能耐受。 |
| 超声波检查 |
| 对RA的检查，不是特别的检查，并不常用。但是，作为鉴别诊断，有时也做超声波检查。 |
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| 颈椎RA引起的环轴关节半脱位。55岁,女性。颈椎前弓的后面和轴椎齿状突前面的距离开大。齿状突向后方移位。但没有压迫脊髓 |
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颈椎RA引起的环轴脱位齿状突向后方移动，椎管轻度狭窄。 |
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| 颈椎RA引起的环轴脱位，上颈椎扁平，轴椎的齿状突从环轴脱位，向后上方移动，突出针骨大孔内，压迫脊髓腔。 |
肱骨头的吸收与关节间隙狭窄的X线像 |
髋关节早期X线所见 |
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a髋负重部关节软骨部分消失，圆韧带周围有滑膜增质；bc一年后X线片及摘出股骨头； |
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a髋关节疼六年，中心性髋脱位，股骨头残缺不全。 |
b股骨头被炎性肉芽组织复盖。 |
图a/b术前X线片，有严重的骨，软骨破坏，特别是胫骨内髁骨缺损，胫骨向后亚脱位； |
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X线片上没有骨破坏，肘关节周围有骨质疏松症。 |
X线上轻度骨破坏伴有肘关节周边的骨质疏松。 |
a1肱骨滑车关节面；2尺骨关节面；高度的骨破坏也有骨囊形变，骨委缩。
b侧位，4尺骨小头和桡骨面狭窄，5桡骨头有骨破坏。
c 45度外旋位位像，6肱骨小头；7桡骨头关节面的形态清楚，关节面狭窄3有骨囊形变，没有骨破坏。
d 45度内旋位位像，1肱骨滑车面，显著的破坏非常的清楚。 |
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RA的初发关节 |
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