药
物 治 疗 |
| 中西医结合是我国医学的一大优势。中西医治疗疾病各有长短，在制定治疗方案时用其长，补其短，可提高临床疗效。在类风湿性关节炎的治疗中也是如此。根据作者的临床经验，采用中西医结合治疗类风湿性关节炎，至少有两大优点：一是：有助于防止类风湿性关节炎对关节滑膜及骨质的侵袭破坏，改善关节功能；二是，可减少西药的毒副作用。治疗类风湿性关节炎最理想的效果应包括抑制炎症，防止关节损伤，保护关节功能，阻止病情发展并提高患者的生活质量。目前治疗类风湿性关节炎的药物种类很多，介绍以下几种药物供大家使用。 |
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1.非甾体抗炎药（NSAIDS） |
| NSAIDS通过抑制前列腺素合成所需的环氧化酶（COX）而起到消炎止痛的作用，起效较快，是治疗类风关节的首选药物NSA
IDS的品种很多，包括1.水杨酸类：阿司匹林（asprine）0.6-1.0g,3-。4次/天。2.吲哚衍生物类：吲哚美辛（消炎痛，（in
domethacin）25mg,2-3次/天；奇诺力（sulindac）200mg，1-2次/天。3.丙酸衍生物类：布诺芬（ibuprofen）0.3-0.6g3-4次/天，芬必得0.3g,2次/天，萘普生（naprosyn）0.2-0.4g，2-3次/天；4.灭酸类扶他林（diclofenacsodium）25mg,2次/天或扶他林缓释剂75mg，1次/天；奥湿克1-2片,2次/天。5.吡唑酮类：安乃近、保泰松；6.昔康类：炎痛喜康（piroxicam）20mg，1次/每晚，美洛昔康7.5-15mg,qd。 |
| 此类药物抑制了前列腺素的合成，削弱了对胃肠粘膜的保护作用，减少了肾内血流，影响力血小板功能。因此，常见副反应有恶心，呕吐、上腹疼痛、胃粘膜糜烂出血、消化性溃疡出血、穿孔等，肾功能损害，血小板功能异常，皮疹传氨酶升高，哮喘头晕、头痛等反应。90年代初发现，COX存在二种不同的异构体即COX-1和COX-2，COX-1产生的花生四烯酸代谢产物在正常的状况下，参与调节多种生理功能，如促进胃粘膜合成和释放前列腺素，保护胃粘膜，增加肾血流灌注和备战小板聚集COX-2则产生于某种应激条件下如在炎症因子的刺激下，促进局部炎症反应。因此，选择性抑制COX-2而不影响COX-1的NSAIDS能加强抗炎作用和减少毒副反应。塞来昔布（celebrex,100mg,2次/天）和罗非昔布 （voixx,25mg,1次/天）就是特异性抑制COX-2R的新一代NSAIDS。 |
2.糖皮质激素 |
| 在短时间内糖皮质激素有极好疗效，但是长时间使用，可使患者对该药产生依赖性，不仅不能阻止病情发展和关节破坏而且还引起水盐代谢和糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，严重感染等，它所产生的副反应和医源性疾病有时比类风关更为严重。因此类风关的治疗一般不提倡使用糖皮质激素。但是在急性发作期伴有发热、多关节严重肿痛，应用NSAIDS无效者,伴有严重关节外表现者如严重血管炎、心包炎、胞膜炎、神经系统病变、重度巩膜炎、Felty综合征等可考虑用药，激素的用量可依据疾病的严重程度和病程而定。对于关节慢性炎症,药物难以控制的类风关可用小剂量激素维持一般泼尼松为5-10mg/d。病情严重者短时间内可给予中等或大剂量，取得疗效后再调整剂量至最小。对全身症状已控制仅留1-2个关节症状较重者可行关节腔内注射治疗。常用制剂如醋酸确炎松-A2.5-10mg/次或乙酸倍他米松1.5-6.0mg/次，一年内关节内用药一般不得超过3-5次。若注射关节附近有皮肤感染，不应用关节腔内注射糖皮质激素。 |
3.改变病情药物 |
| 改变病情药物（disease-modifying anti-rheumaticdrugs,NMARDS）以往也称二线药物。因这类药物起效时间比较晚需要3-6个月才能见效，故又称慢作用药。目前认为DMARDs可以改善患者的症状、血沉及早使用能阻止关节骨的破坏，减少残疾但是此类药物常有各种不同的毒副作用，应密切观察，定期进行实验室检查。此类药物包括： |
（1）抗疟药（antimalarials）： |
| 抗疟药可减少炎症渗出，能减轻关节症状，防止关节挛缩。治疗后病情获得好转者红40%-60%，对早期和轻度的类风关常有良好的疗效。常用的抗疟药有磷酸氯喹和羟氯喹，用法：磷酸氯喹4mg/kg，羟氯喹6mg/kg,每周服用五天,停服二天,如此反复。常见副反应有恶心、呕吐等胃肠道不适，血细胞减少，神经肌肉症状，心脏毒性，长期使用可造成角膜蓄积，致角膜损害，视网膜炎严重的引起视力减退甚至失明。因此，在服药期间，应定期进行眼科检查，一旦出现视网膜病变，应立即停药并服用大量的维生素C、硫酸软骨素、氯化胺等促进氯喹排泄的药物。 |
（2）硫氮磺吡啶（sulfasalazine,SSZ）： |
| 以往认为SSZ作用与代谢产物5-氨基水杨酸和磺胺吡啶有关，现发现它能抑制白细胞移动、降低蛋白溶解酶活性、抑制多种细胞因子如IL-6、IL-1α、IL-β、肿瘤坏死因子等。推荐剂量 1.5-3.0g/d，剂量加大副反应也会随之增多。副反应主要见于胃肠道和神经系统。如恶心、呕吐、腹泻、头痛、眩晕等，其它还有皮疹、肺炎、男性不育和骨髓抑制等。 |
（3）青霉胺（D-penicillamine,DP）： |
| 可使RF所含的二硫键解聚，抑制胶原纤维的交连，从而发挥免疫抑制和阻止关节破坏作用。宜从小剂量开始治疗，缓慢加量至0.25g-0.5g/d。服用青霉胺可出现下列副反应:恶心、呕吐，口腔溃疡、味觉异常、血细胞下降、蛋白尿、血尿重症肌无力，偶尔出现Goodpastrue综合征。 |
（4）金制剂（gold
salt）： |
| 作用机制还不清楚。有研究发现能抑制免疫球蛋白的生成,抑制抗原诱导的炎症反应。金制剂有口用金和注射金两种。注射金常用的有硫代苹果酸钠（aurothiomalate）硫代葡萄糖金和放射发表交体金（可作关节腔内注射）。口服金制剂金诺芬（aur
anofin）商口名为瑞得，一般剂量为每日口服6mg。常见副反应有皮疹、口腔炎、腹泻、蛋白尿、全血细胞减少等 |
4.免疫抑制剂： |
（1）甲氨蝶呤（methotrexate,MTX）：
MTX是地氢叶酸还原酶抑制剂，使细胞内叶酸缺乏，核蛋白合成减少从而抑制细胞增殖。MTX治疗类风关的疗效是肯定的，而且小剂量治疗毒副反应较轻。用药剂量5-25mg，每周一次，口用或注射
MTX常见的副反应包括恶心、纳差、口炎、脱发、骨髓抑制，严重副反应是肝脏损害和肺部病变。因此有肝脏疾患者应慎用MTX，对MTX用药总剂量超过1.5-2.0g后，应注意监测肝功能，必要时可行肝穿刺。肺部病变发生率很低与使用剂量无关。 |
（2）硫唑嘌呤（azathioprine,AZA）：
AZA是6-巯基嘌呤的衍生物，在体内干扰嘌呤核苷酸的形成和DNA的合成故AZA具有抗炎效能，减少RF的生成和改善病情。AZA每日口服剂量2-2.5mg/kg。但副反应较多，常见的有胃肠道不适，骨抑制、肌无力、肝毒性、流感样症状。有人报道,AZA应用于脏器移植的病人可诱发淋巴瘤和皮肤癌。AZA通过肝脏转化髓为6-巯基嘌呤而发挥作用，故肝功能不良者忌用。 |
（3）环磷酰胺（cyclophosphamide,CTX）：
CTX是一种周期非特异性烷化剂，能抑制DNA合成，抑制各种细胞增殖，特别对IL-2依赖的某些免疫细胞。常用剂量每日口服1.5-2.5mg/kg，静脉注射为200mg，每两周一次。CTX的副反应较大，常见的有胃肠道症状、脱发、骨髓抑制、出血性膀胱炎、不育等。 |
（4）环胞素A（cyclosporin
A CsA）:
CsA可作用于的CD4+早期活过程,抑制IL-2和其它细胞因子的分泌阻止细胞免疫在类风关的致病作用于；还可抑制细胞因子诱发的B细胞活化。CsA的毒性较大,最突出的是肾毒性，常致血肌酐升高
和近端肾小管分泌功能障碍。其他还有肝损害、胃肠道不适、皮诊、高血压等。 |
5.雷公藤（tripterygium
wilfordii hook F） |
| 为卫矛科雷公藤属双子叶植物，具有消炎解毒，祛风湿功效。我国学者经多年的研究发现，雷公藤在体外能减少B淋巴细胞产生IgM和IgMRF。对轻、中度的病人治疗效果较好。治疗剂量30mg--60mg/d。主要副反应包括皮诊、口炎、血细胞减低、腹腔泻等，经减量或对症处理后消失。雷公藤对男女生殖系统有影响,育龄妇女服药后出现月经紊乱,闭经；男性病人精子数目减少和活性降低,引起不育，帮译未婚男女慎用本药。 |
6.其它治疗 |
| 转移因子、胸腺肽、抗淋巴细胞球蛋白等一些调节免疫药物治疗类风关疗效不肯定。血浆置换可用于严重的药物治疗无效的病人应用生物制剂治类风关仍处于研究和探索阶段，如口服II型胶原、抗细胞因子单可隆抗体、抗细胞粘附蛋白单克隆抗体等主要是针对自身免疫反应的一些重要环节治疗。 |
药物治疗方案 |
1.金字塔方案： |
| 它是治疗类风关的经典方案，即主张从非甾体类抗炎药（一线药物）开始，未控制病情者,再加用改变病情药物（二线药物）若仍然无效，则选用糖皮质激素。一般来说，类风关在病初两年内进展最为明为，特别是RF阳性的病人，该方案使部分病人失去了早期治疗的机会，往往使活动期或进展期病人关节损伤了发生率提高。 |
2.下台阶方案： |
| 此方案主张一开始用糖皮质激素、NSAIDs、金制剂、DP或MTX或AZA等多种药物联合治疗，以期早期缓解病情。治疗见效后再逐一地撤除，最后以一种简单的、副作用小的药物维持。 |
3.锯齿形方案： |
| 类风关是慢性进展性疾病，NSAIDs起效快，但不能控制炎症，DMARDs虽有效，其效果也仅能维持1--2年，因此，锯齿形方案提出在一种DMARD耐药后即换用另一种DMARD，使病情反复缓解。该方案一开始同时使用快作用药（一线药物）和慢作用药（二线药物当慢作用药起效时，撤消快作用药，该方案副作用小，疗效也佳，适用于时展型病人。 |
4.上台阶方案： |
| 根据临床表现（关节疼痛、肿胀、晨僵等）和实验室指标（血沉、CRP、RF等）评定疾病严重度，依据病情轻中重分别选用第一台阶药物（非甾体抗炎药、抗疟药等）、第二台阶药物（口服金制剂或甲氨蝶呤等）和第三台阶药物（注射金或青霉胺或甲氨蝶呤或硫唑嘌呤等）。 |
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