肩关节RA的诊断与治疗 |
| 慢性关节RA在所有的关节都可以发生病灶。当然，肩关节也会被侵蚀但发生率在髋关节、膝关节、踝关节这样大关节中最低。而且RA作为初发症状首先侵犯肩关节的也少。实际上30年以来按美国RA学会改定的RA诊断标准，关节症状仅仅局限在手指等小的关节，包括肩关节在内的大关节常常被忽略。然而患RA的肩关节和其它关节一样也会有同样的命运，最终都会引起关节破坏、疼痛和功能障碍。 |
| 解剖 |
| 简单叙述一下，对肩关节诊断鉴别不可欠缺的解剖学知识。 |
| 肩关节由四个关节组成。①肱骨头和肩甲盂组成的关节，②肩锁关节，③胸锁关节，④肩甲骨与胸廓构成的关节（图1）。因此，肩关节在所有的关节当中具有最大的活动性，肩关节活动时，以上四个关节同时起协调作用,共同参与。肩关节活动时，周围有种种的组织参与，三角肌及下方滑液囊，肩峰滑液囊，关节位于前方关节及肩甲下肌和关节囊相通的肩甲下滑液囊,肱骨及腱鞘共同构成肩袖都参与肩关节的活动（图2）关于肩袖简单加以说明。所谓肩袖是指在肱骨大结节的回旋肌肉的止点的总称。特别是付着在肱骨大结节上的具有旋外作用的腱袖（图3），其下方与关节囊紧紧的粘连在一起。 |
| 图1
肩关节的四个关节 |
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1、肱骨头与肩甲盂组成的肩肱关节
2、肩锁关节 3、胸锁关节
4、肩甲骨与胸廓构成的肩胸关节 |
| 图2
肩关节运动的组织结构 |
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| 图3
从后面看到的腱袖。所谓腱袖，是回旋肌肌腱部分的总称。 |
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| 症状 |
| ◆自觉症状 |
| RA性关节炎缓慢发病，当然有自觉痛但不剧烈。疼痛在肩关节外旋、内旋时加重。与起床时相比夜间较重，常常疼醒。但是这些自觉症状并不是由肩关节RA引起的特异的症状。 |
| ◆特觉症状 |
| 肩关节RA的早期的炎症是滑膜炎。特别是肩峰下、肩甲下滑囊炎；但是肩关节周围有很多肥厚的肌群，所以看不到明显的肿胀。有时有轻的热感。不同程度的运动受限，和运动疼，关节前方的压疼等,多半从肩峰下开始。但是这个时期并不那么疼痛。 |
| 诊断 |
| ◆诊断要点 |
| 1.必须牢牢记住肩关节疼是否由RA引起，早期诊断是非常困难的； |
| 2.应详细调查有无37度左右的发烧，其它关节，尤其是有无手指小关节的疼痛及肿胀，有没有晨僵。 |
| 3.必须进行血液和X线检查。 |
| ●血液检查 |
| 血液检查如血沉、血常规、CRP的定性与定量及类风湿因子，ASO，免疫球蛋白等。RA时血沉增高和CRP阳性作为诊断的参考RA的阳性率在初期低，虽然说是阳性但不能迅速决定类风湿的诊断，这是因为现在所进行的RA是免疫球蛋白中部分反应，因此不能作为特有的检查。 |
| ●X线检查 |
| X线拍片，以肱骨头为中心拍正侧位像和液窝方向的轴位像三个片子。在早期，X片没有特别的变化如果经过三个月以上，在X片上能看到骨吸收和关节间隙狭窄（图4）但是这些所见同样也不是RA特有的X线表现。 |
| 图4
肱骨头的吸收与关节间隙狭窄的X线像 |
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| 但是如果患病时间长，就能显示独特的RA现象。骨吸收在发展，肱骨大结节部骨侵蚀像和关节间隙狭小且边缘不整齐（图5）这些变化如果进一步发展下去，骨头因溶解而消失，海绵骨和肩甲下窝直接接触；图6更典型的特征，因为病变的原因，肱骨头向上方移动完全进入肩峰下（图7）由于以上的理由，肩关节RA必须和以下疾病相鉴别。 |
图5
病变进行中的RA活动X线像
大结节被侵蚀溶解 |
图6
晚期RA的X线像 骨头溶解消失，严重的疼痛功能障碍 |
图7
肱骨头和肩峰下虫食样的X线像 |
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