膝关节RA的诊断和治疗 |
Diagnose
and curative of knee joint |
| 膝关节RA或骨性关节炎（OA），都属于风湿性疾病（表1），RA是伴有免疫异常的慢性全身性疾病，主要侵犯滑膜软骨和骨。OA是以软骨变性为基础的疾病（图1），这两种疾病都是骨科治疗的重要疾病。在膝关节RA诊断时，必须牢记OA等各类风湿性疾病。 |
（表1）关节炎的分类 |
|
|
|
|
|
|
图1，RA和OA的股骨髁部，a、b为RA股骨髁（经箭所示），髌骨软骨及关节软骨全部破坏（b图黄箭头示），血管翳侵入，十字韧带也消失，滑膜炎症增生，并有巨大的关节鼠（a图黄箭头示，）；c、d为OA（骨性关节炎），C髌骨软骨部分破坏增生（红箭头示），股骨内髁关节软骨全部消失，骨外露（c的黄箭头示），但是股骨外髁完好无损（粉箭头示）；d的黄箭头示慢性滑膜炎，从关节滑膜向关节软骨蔓延，d的蓝箭头示股骨外髁关节软骨完好。图e为RA膝关节切除的滑膜及肉芽组织；图f为RA巨大的关节游离体。 |
| 诊
断 |
| 膝关节RA的特征 |
按照美国风湿病协会（ARA）的诊断标准，请参阅本网络前面的RA诊断标准。
在这里仅仅关于RA的特征展开讲述，膝关节是RA的好发部位，其发生率大约在RA全部病例的80%。膝关节RA原则上是慢性多发性对称性的，一开始就发生在膝关节的RA也就是说初发关节时，膝关节的仅占8%，多数与其它的关节同时或者延迟发病。
膝关节RA问诊时应注意的问题：诊断时必需听取患者的发病方式，症状及了解真实的经过。特别是关节的疼痛及肿胀是发生在单纯膝关节还是两侧膝关节都有发病呢。关节的疼痛在安静时发生，炎症的可能性高。此外，全身的炎症症状都有晨僵、红斑及溃疡性口腔炎都应该仔细寻问。对以上进行综合判断，多半能做出诊断。家族性发病有时候也有，家族史很重要。 |
| 膝关节的物理检查 |
| 1，内外翻畸形，屈曲挛缩---
RA膝关节常常有内、外翻畸形。而骨性关节炎（OA）日本人及中国人以及亚洲人多半为内翻畸形。RA有时有高度的关节挛缩，40岁以上的人很多；而且前十字韧带因炎症而被破坏，胫骨有时会向后脱位及旋转。OA不发生十字韧带的病变。内翻畸形非常强，摇摆性活动性很大的时候，要时刻牢记Charcot关节的可能性。 |
|
图2，膝关节RA的畸形特征
屈曲内翻，外旋，半脱位。引自（Potter,T.:Arthritis and allied condition） 文献。 |
| 2，炎症所见的有、无---膝关节高度发红，局部发热时，化脓性关节炎及痛风的可能性高。尤其是一侧单关节发病时，首先要考虑化脓性关节炎，RA多半有轻度的发紫，发红，局部有热。有肿胀时，根据关节液的贮留引起的呢还是滑膜增质引起的呢或者是两者都有呢，通过触诊多半明确。关节液无论是RA或者是OA都可看到。腘窝部有囊肿及膝关节前部（膝盖，髌骨前滑囊炎）有时也有关节液贮留。这样的贮留液在其它的关节也常常看到。所以说采取关节液的检查对诊断有大的帮助。 |
|
|
A |
B |
|
|
C |
D |
图3，腘窝囊肿，图A是AO的典型的腘窝囊肿。图B
RA的腘窝到小腿中下部的囊肿，囊肿和关节相通，延身到比目鱼肌下，直达小腿中间图C RA，B的造影像。图D RA B的切除标本，病理所见为包裹薄的纤维膜的坏死组织。 |
（表2）
|
| 3.
关节的可动范围和异常可动性的有无---- RA被动屈曲有高度限制，关节活动范围在90度以下的病例并不少见。伸展也被限制，多半有明显的屈曲挛缩；在OA最大的屈曲度被限制，但伸直屈曲多半是良好的。RA因为十字韧带被破坏，关节前后摇摆的患者不少。但是OA没有这种摇摆现象。 |
| 4．股四头肌萎缩----
RA多半有股四头肌严重萎缩 |
| 全身检查所见 |
| 1. 除了膝关节以外，对于诊断重要的关节是腕关节，指头的MCP关节、PIP关节（图4）或者踝关节，脚指的MTP关节的肿胀。 |
|
图4，RA的指间关节（PIP关节纺锤形肿胀） |
|
|
慢性关节RA，腕关节肿胀，尺骨茎突看不到，手指向尺侧偏位。 |
Swanneck变形：1）掌指关节基部掌侧半脱位；2）矢状索伸长；3）骨间肌腱挛缩；4）向侧伸肌腱的中央移动。 |
|
Boutonniere变形：1）正中伸肌腱断裂或伸长，2）侧伸肌腱侧方转移，3）三角韧带断裂或伸长，4）横或斜韧带挛缩。 |
图5，合并RA的手的变形 |
| 2． 类风湿结节，在肘关节及鹰嘴部，骶骨及跟骨部，均易受压破的部位。 |
| 3． 定形的RA有特有的拇外翻及脚指变形，有特殊的手指的变形，（图6） |
|
|
踝关节变形
外翻扁平足，胫距关节，距跟关节半脱位。 |
|
|
前足部畸形
拇外翻，三角扁平足，足底有疼痛性胼胝。 |
图6，RA的踝关节脚的变形 |
| 4． 全身发烧，瘦弱等炎症性变化。为了和其它的结缔组织病鉴别，要确定有没有皮肤红斑，银屑病，晨僵或脚指头的变化。 |
| 要鉴别的重要检查 |
| 关节液检查（表3） |
（表3） |
1.外观 在OA带点黄色的透明的关节液，粘稠，在注射器的针尖上滴下会有细细的丝；对此，关节RA浑浊，粘度低，所以从注射针往下滴也不发生粘丝；在化脓性关节炎中，关节液高度浑浊。关节液是血时，如果没有外伤，就必须考虑色素绒毛滑膜炎。
2.粘蛋白凝血块试验，用5%的酢酸10ml装入玻璃烧杯内，在烧杯内加入数滴关节液，能够出现银块。在OA，有大量粘蛋白时，能够形成丝状的坚固的凝块。与此相对，如果有RA等炎症疾病，因为粘蛋白的减少而凝块软，不能成为丝状的凝块，有时能够看到单纯的白色浑浊的关节液。
|
|
图7，骨性关节炎与RA关节液的区分。A图为骨性关节炎，变形性关节症的关节液，透亮黄色；B图为RA关节液，呈深黄色。从肉眼可以明显的区别。 |
3． 细胞数--- 关节液中的细胞，以白细胞为主，在RA其细胞数量增加，一般在5000-20000mm3，白细胞多半占2/3；与此相对应，在OA细胞数增加并不那么明显。
4． 其它的检查--- 假如怀疑结晶诱发性关节炎，应该用偏光纤维镜检查关节液，探讨尿酸或者毗咯啉酸钙结晶的存在。如果考虑为化脓性关节炎或结核性关节炎时，必须做关节液培养。 |
| 临床检查 |
1．血沉
CRP--- 类似于RA等炎症性疾病，血沉升高，CRP也呈阳性。OA之类的骨性关节炎以及间歇性关节水肿，回归性风湿热等疾病，不引起血沉升高，CRP也不升高。（CRP就是C-反应蛋白）。
2．类风湿因子（RF）--- 在诊断RA时不能单纯重视RF的检查结果。RF阳性只不过是RA诊断的一个项目。即使RA，其阳性率一般认为在70-80%，而20-30%的类风湿（RA）患者
，RF不呈现阳性 。也就是说，RF检查阴性不能排除RA的存在。正常人2%RF阳性，如果到了老年，RF阳性率更高。系统性红斑狼疮（SLE）等结缔组织疾病以及肝炎，结核等疾病，有时RF也呈现阳性。但是，在强直性脊柱炎与银屑病性关节炎，HLA-B27关系非常大的疾病，如强脊炎，RF是阴性；这类疾病，通常叫做"血清反应阴性的脊柱关节炎"。在OA痛风患者RF不呈现阳性。
3．ASO值 ASO通常叫抗O---正常值小儿为133Todd单位以下，成年人在250Todd单位以下。溶血性连球菌感染时上升，在风湿热的诊断时是必须进行ASO检查。
4．抗体--- 抗核抗体阳性时，应该考虑为系统性红班狼疮（SLE），抗RNP抗体阳性时考虑混合结合性组织病（MCTD）。
5．血清尿酸值---正常值男性7mg/dl，女性为6mg/dl，痛风急性发作时，超过10mg/dl，必须注意的是，噻嗪类利尿药和胰岛素，有时会引起尿酸上升。
6．免疫球蛋白--- RA和SLE等慢性炎症，γ球蛋白增高，像风湿热这样的急性炎症，α2-球蛋白增加。在OA，免疫球蛋白正常。
7.其它的一般检查---RA常常有贫血，血红蛋白常常在10g/dl以下的并不少。GOT、GPT上升时，不仅要考虑肝脏疾病，也必须考虑皮肌炎及多发性肌炎等疾病的可能性。如果有肌肉疼痛，在加上CPK及醛缩酶（aldolase）增高即可下诊断。
|
| X线检查 |
1．膝关节所见，在RA因为炎症而引起软骨及骨的破坏是X线表现的主体（图8、9），在OA软骨变化的同时有骨质增生的像
（图10），在Charcot关节（即神经病源性-无痛性关节炎），关节有高度破坏的同时，有反应性骨硬化（图11），骨坏死好发于股骨内髁，X线上有软骨下骨吸收（图12、13），假痛风，主要是半月板内有钙化灶（图14），痛风的早期有时看到骨吸收像，但如果病情没有继续恶化，就不出现虫蚀样改变。风湿热，SLE，Behcet病（赖特综合症），回归性风湿热，间歇性关节水肿，病毒性关节炎，通常没有明显的骨破坏现像（图15）。
2．膝关节以外的关节表现 在RA最重要的是腕关节，MP关节，PIP关节的病变。在OA主要是DIP关节，有时也可看到PIP关节的病变。发现有Heberden结节，通常认为容易发生全身性关节骨性关节炎。强直性脊椎炎和银屑病性关节炎，有骶髂关节、脊椎、指头DIP关节，脚的关节强直和骨破坏像。 |
|
 
|
A，正位片（左）B，侧位片（左） |
C，正位像（右）D，侧位像（右） |
图8，图1,A\B同一患者,术前X线片.患者有25年的膝关节类风湿，近10年来疼痛加重，不能走路，关节伸直位僵硬。正、侧位片显示，关节间隙内侧与外侧均狭窄，内外髁及胫骨内侧平台骨质增生；侧位片显示髌骨增生，髌骨关节消失，股骨内外髁后缘大量骨增生。该患者为晚期RA膝。 |
|
|
A |
|
|
B |
图9，RA膝的中期X线表现，A图右膝胫骨内髁外髁及股骨外髁变化明显，膝关节间隙狭窄。B图为双膝胫骨内髁外髁及股骨内、外髁变化显著，尤其是左膝胫骨外髁塌陷，在侧位像上尤其明显。 |
|
|
图10-a
术前双膝负重位正位片，显示双膝关节内侧关节间隙消失，红箭示；双膝股骨内髁，骨密度减低，蓝箭示；双胫骨内髁边缘,骨密度增高，硬化，坏死，白箭所示。 |
图10-b2002年7月4日，在硬外麻醉下，双膝同时行截骨矫形，伊扎洛夫架外固定，红箭示骨拆线已愈合，蓝箭示内侧关节间隙出现。 |
|
 
|
图10-c术后1年X光片。双膝关节间隙良好。
截骨线愈合良好。 |
图10d患者术后大体照及下蹲大体照片，拍于2003年5月19日。 |
图10，膝骨性关节炎AO的X线像（2002年4月19日），胫骨高位截骨矫形术后（外固定架没有去除，2002年7月4日），拆除外固定后（2003年5月19日），术后患者大体照（2003年5月19日）及站立像及蹲位像。显示膝关节功能良好。 |
|
|
A图初诊时（1987年5月）B图8月后（1998年1月）早期右膝关节变形，严重水肿（A图），伴随着发展关节不稳内翻畸形（B图） |
A正位，B侧位。胫骨平台高度的破坏和不稳定性，硬化，骨密度减低及分裂，关节周围软组织钙化，关节游离体。 |
图11，Charcot关节的大体及X光片 |
|
 |
图12，股骨内髁骨坏死。图a红箭头示股骨内髁坏死；图b，胫骨高位截骨矫形术后，黄箭头示截骨线。内侧关节间隙增大。 |
图13，假性痛风的X线像
图a 半月板有明显的钙化灶（黄箭头示；）图b 肩峰下有显著的钙化灶（黄箭头示） |
|
图14，痛风的X线像
图a 股骨内外髁轻度骨吸收 图b 同病例，第一掌指关节有显著的骨破坏及虫蚀样改变，关节间隙狭小，增生。 |
|
|
|
|
图15，慢性关节RA的发展过程 |
| 关节镜检查 |
| RA早期滑膜出血，肿胀。如果病情严重，进一步发展，滑膜增质更加明显，呈绒毛状或结节及块状。关节软骨有溃疡形成及血管翳（图16、17），滑膜发生类纤维蛋白变性，陷入坏死，有时成为白色的关节游离体。这种关节游离体如果时间长或发生炎症，会变为黑色或桃红色及暗红色。在OA，滑膜多半为羽毛状散乱的滑膜增生；发红和浮肿通常不明显；关节软骨呈黄色，失去光泽；甚至呈现破坏或软骨吸收及溃疡；有时能看到软骨边缘部隆起。关节内部观察以后，为了病理检查，就要进行病理化验（图18、19），通过取出的病理滑膜病理组织像的检查，多半能排除结核性关节炎及色素绒毛膜样关节炎。 |
|
图16，血管翳侵入，十字韧带也消失，滑膜炎症增生。并有巨大的关节鼠（a图黄箭头示，） |
|
|
图17，切除的RA骨头，显示关节软骨消失，破坏，RA血管翳侵犯骨皮质，骨腔缺损。 |
图18，关节慢性RA，关节镜所见 |
|
|
图19-a，慢性关节RA的各种组织像
滑膜表层大量的纤维蛋白和类纤维蛋白沉着，滑膜表层下层出现幼稚的间叶细胞，呈敷石样改变，间叶细胞样转换。HS-66，57岁，男，膝关节，HE，染色*200。 |
图19-b，类风湿结节的组织像 包围中心部的类纤维蛋白坏死，细长的组织球形细胞呈扇状排裂来。HS-94，60岁，男，骶骨皮下，HE，染色，*200。 |
|
|
图19-c，在滑膜组织内，有以胚台中心的淋巴细胞形成，周边浆细胞浸润和水杨酸氧化锌。HS-50，58岁，男，左膝关节，HE，染色。*100。 |
图19-d，滑膜绒毛中的淋巴绿泡周边，有大量浆细胞，这些细胞体内IgG是阳性。从这些所见提示，在关节炎局部有旺盛的免疫球蛋白合成，HS-51，53岁，男，左腕手关节，酶抗体染色，*100。 |
|
|
图19-e，在滑膜绒毛的表层下，有大量的肉芽增生并纤维化（肉芽型），伴有弥漫性淋巴及浆细胞浸润。HS-68，60岁，男，左膝关节，HE染色，*50。 |
图19-f，血管翳浸蚀软骨，置换骨，纤维性结合组织，连接骨小梁。HS-100-60岁，男，右腕关节，HE，染色*50。 |
图19，关节RA病理切片表现 |
| 治
疗 |
由于各种抗类风湿药的应用，临床症状大多能缓解，但是大多数病例在经过长期观察的同时，软骨及骨的破坏都一直在发展，最终不能阻止滑膜炎引起软骨及骨的破坏。
在膝关节RA ，关节软骨及骨的变化还不太明显的时候，主要是以控制炎症为目的全身性内科治疗。但是膝关节的炎症严重，软骨及骨的破坏继续加重，会引起关节功能的障碍。这时，局部治疗就能起到大的作用。关于全身治疗，请参阅《RA的药物治疗》及《中医药治疗专题》。在治疗的时候，必须充分理解关节的生理条件，把握全身多个关节的病变，统一治疗。
膝关节局部治疗的方法及适应症，主要有膝关节的炎症、疼痛、肌力低下、屈曲挛缩、膝内外翻畸形、软骨及骨破坏。治疗分保守治疗和手术治疗二种。 |
| 膝关节的安静及减轻负担 |
| 膝关节的安静及减轻负担，使有炎症的关节安静减少负荷，是膝RA的治疗原则。但是不能过于强调安静和减轻负担。关节软骨在膝关节有负荷时，从软骨基质小的穴内分泌关节液，关节液营养关节软骨。通过肌肉的运动，使骨髓内血流增加，能够促进骨矿物质的沉着。因此，即使在膝关节安定的情况下，要特别注意，尽可能的避免给软骨和骨带来的恶性条件。 |
1． 轮椅及卧床--- 为了减轻膝关节的负担，尽可能的安静，要积极的坐轮椅及床上休息，特别是急性发作期。
2． 拐杖--- 各种拐杖均能够减轻膝关节的压力，要积极的使用。即使是用一只拐杖，也能够减轻膝关节50%的负荷，步行困难时，要用步行器或轮椅。
3.各种膝关节支具---对缓解膝关节的疼痛，特别是对摇摆性不稳性关节有用。 |
| 物理治疗 |
| 物理治疗最重要的是运动疗法。在膝关节RA，由于长期保持安静，大多会发生肌肉萎缩，关节活动受限及关节挛缩。国际上一般认为：膝关节不活动，每一天下肢的肌力会降低1.5%--5%。为了肌力及膝关节活动度的持续增加，运动训练是非常重要的治疗。因此，最重要的是耐心、细致辅导患者积极训练。作者的方法是把各种下肢肌力训练的方法，包括大腿肌肉及小腿肌肉，踝关节，髋关节等各部位的训练，做成详细的计划，由家属及护理人员指导，帮助训练。光说不行，必须做出师范。要充分向患者说明这种训练是不吃药的最有效的治疗。 |
| 1． 股四头肌训练 如图20所示，各种训练法请参阅《骨性关节炎·O型腿》中《膝关节运动疗法》专辑。 |
|
|
图20，股四头肌的训练方法
图a 股四头肌等胀静力收缩；图b 直腿抬高；图c 带沙垫直腿抬高；图d 带沙垫屈膝抬高。 |
2．关节活动范围的训练---膝关节最好能够达到伸直0度，屈曲60-90度。使膝关节活动范围增加的方法很多很多，如自行车训练，被动训练等等。CPM训练无论在RA早期，中期都有很好的疗效。国外专家都强调，膝关节被动运动有利于关节软骨的营养，并且能促进损伤组织的修复。
3．步行训练
步行训练是重要的训练，但不要过劳，如果能在训练后洗温手浴更好。
4．温热疗法，冷却治疗，电气疗法
对缓解疼痛，减少肌力损失，保护关节软骨有用，详细方法见《RA的功能训练》专题。 |
| 关节内药物注射疗法 |
关节内通常是从-3--12cm水柱的负压，股四头肌收缩、负重，步行时负压更大。据说，即使股四头肌收缩，也会发生-100mmHg的关节内负压降低。这种负压一般认为对膝关节的稳定性有非常大的作用。但是关节内如果有10-30ml液体贮留，关节内压就会变成25-30ml水柱的正压，即使有20ml液体贮留，股四头肌的收缩也会引起25mmHg的正压，膝关节的屈曲会引起500mmHg以上的正压上升。正因为这样的理由，持续关节水肿对膝关节功能的维持是非常不利的，必须改善，必须处理。类激素关节内注射，有长期效果的化学性的滑膜切除术，也有膝关节软骨保护的润滑剂。关于膝关节内注射疗法，请详细参阅《膝关节注射疗法》。
应该强调的是各种药剂的膝关节内的注射，都应该尽量避免反复短时间内的注射。国内外大量的研究证明，类激素能抑制关节软骨及骨基质的蛋白代谢，在临床上由于关节内类激素的反复注射，会发生Charcot关节的改变及骨坏死。 |
1．关节内类固醇注射疗法 ----无论各种原因引起的膝关节疼，当诊断尚未明确时，人们常常采取关节内注射类固醇以解决疼痛，但是如此引起的并发症很多，甚至成为医疗述讼的案件。为了避免不良的并发症，作者的意见是在注射类固醇之前，必须弄清诊断。
无论什么药剂如果反复注射，都应该慎重。类固醇剂能够抑制软骨和骨基质的蛋白代谢，临床上也有大量报道，因为注射类固醇药剂而引起的Charcot关节及骨坏死。
方法：在膝关节疼痛有严重肿胀及波动时，也就是说膝关节积水时，首先进行关节穿刺，抽出积液，抽出后，注入地塞米松0.5ml（2mg），泼尼松20-40mg。如加入利多卡因5ml，注射后持续的时间会更长，但是要注意有时会诱发结晶性关节炎。最近国内外开发了多种类固醇制剂，对全身几乎没有影响，仅仅做关节内注射。注射间隔为2-4周。目前国内在关节内应用的主要药物为曲安奈德、德保松，玻璃酸纳注射液等。具体应用按医嘱，并详细阅读说明书。作者不赞成抗生素关节内局部注射。作者提昌如关节内有炎症时，在关节穿刺的同时应用生理盐水加抗生素进行关节内冲洗。
2．化学的滑膜切除术--- 这不是手术，而是应用化学的方法修饰滑膜机能的方法。关节内注射尿激酶是过去常用的方法，但是效果及持续的时间并不长，这种方法最近已不太应用。国内外报道，其有效率一般为25%（6-9个月后）。
放射性同位Yitrium-90过去也被应用，且有效，但是现在一般不应用。现在主要是应用锇酸。锇酸假如在膝关节应用1%，注入5-10ml。注入后容易发生关节疼痛及肿胀，一般认为最好在和地塞米松及类固醇合并应用最好。 |
| 注意：注射后棚袋包扎2-3日。锇酸的效果对滑膜并不是特异的，关节软骨也染为褐色，对软骨的伤害的可能性也应引起注意。据说国外专家用家兔做试验，软骨伤害的程度与年龄成正比。其有效率不同的作者有很大的差别，在1年后一般认为是90%，基本上为50%左右 |
| 滑膜切除术 |
| 除了化学滑膜切除术以外，膝关节因为有炎症的时候，通过手术进行滑膜切除，以前多用切开的方法。最近常常采用关节镜下滑膜切除 |
1．镜视下滑膜切除术---通常在腰椎麻醉下进行滑膜切除，应尽量彻底，特别是少关节性类风湿性关节炎特别有效，术后血沉多半能够改善，但是无论怎样，长久的效果多半不能期待。
2．手术滑膜切除---手术滑膜切除更为直接，在直视下切除滑膜，术后棚袋包扎从术后第一天就开始膝关节功能训练及肌力训练，被动训练主要用CPM。国外Ishikawa对73例，96个关节进行了滑膜切除，术后随访10-23年，良好或较好占61.5%。在X线上，有OA的变化时，67%的膝关节因为有炎症，术后炎症性变化不在持续性发展。特别在I、II型效果良好。III型以上的病例常常采用人工关节置换。 |
| 对关节挛缩的治疗 |
| 在膝关节RA，多半引起膝关节挛缩，特别是不能长期步行的患者，40度以上的屈曲挛缩并不少见。这种状态如果持续发展，胫骨面就是陷入塌陷状态。因此，膝关节有屈曲时，无论通过几种方法都必须使其得到改善。 |
1．通过牵引法--小腿持续牵引。这时前十字韧带松持，胫骨向后侧脱位，对这样的病例，对胫骨胫端前方也要进行牵引，但是牵引的平衡困难。注意：（1）用皮牵引重量不能超过5kg；（2）RA患者低抗耐力差，应适当减轻重量，使患者能够称受为止；（3）最好用持续牵引，持续牵引的重量虽然小，但是因为持续牵引能够达到良好的效果；（4）牵引时必需保护好局部皮肤不受损伤；（5）牵引时如能应用中药对膝关节局部进行湿肤，洗，按摩，效果更好。特别禁忌的是用暴力牵引及徒手牵引。
2．用石膏固定逐步矫正---从大腿到小腿用石膏固定，逐渐的矫正屈曲，
3．
支具疗法，其优点是能够起立训练，脱掉及安装比较容易，
4． 关节后方松解 在膝关节高度屈曲时，进行膝关节后方松解，但是这样的病例，关节软骨多半破坏严重，几乎都是膝关节置换的适应症。因此，在膝关节置换以前，多半进行膝关节后方的松解。笔者常常采用逐步矫正的方法，正如俗话所说："老婆纺花，慢慢上劲"。作者常常采用这样的方法对膝关节进行小的解单的松解，而后配合牵引的方法，逐渐使其复位。 |
| 5.外固定支架疗法---最近，国内外有应用外固定架逐步牵引的方法，也值得推广。具体方法是使得股骨及胫骨上安装外固定支架，通过支架逐渐伸张膝关节，患者痛苦小，疗效好。特别是对膝关节高度屈曲的患者更为适用。 |
| 膝关节全置换术 |
在RA关节软骨及骨的破坏严重引起功能障碍及生活上有重大的障碍时，以及膝关节内、外翻，挛缩畸形等，都有关节置换的适应症。必须注意，30岁以下应不考虑人工关节置换。年轻人患者更不能轻易的进行人工关节置换。手术疗效一般认为是良好的，这种方法在国内正在普及。主要合并症是感染，关节松动等等，严重的影响了膝关节置换的进行。在决定进行膝关节置换时，必须严格掌握适应症，认真做好术前准备。一旦感染，就要治疗骨髓炎，拔除关节，炎症治愈后做膝关节固定。笔者常采用一期综合治疗的方法及在治疗炎症的同时进行关节固定。通过一次手术不仅能治疗炎症又能达到关节负重的目的。
|
| 胫骨高位截骨矫形术 |
| 在人工关节大量普及的今天，其适应症逐渐缩小。但是如果关节内侧间隙或外侧间隙大小不等，以及没有条件进行人工关节置换时，仍然可以考虑，但是截骨矫形后的疗效与OA相比较差。 |
   
|
图21
膝关节置换术 图a/b术前X线片，有严重的骨，软骨破坏，特别是胫骨内髁骨缺损，胫骨向后亚脱位；图c/d术后X线像，关节可活动范围0-120度，稳定。 |
|
忠心祝愿所有膝关节类风湿的患者朋友，早日康复，长寿！ |
|
|
|
