概念·历史·流行病学

病因·病态·病理

　　本病的发病率随着年龄的增加而增加，关节负重加大，其本质是关节软骨的变性。关节软骨变性一般来说从20岁以后开始发病不均衡的负重使关节软骨，软骨下骨本身容易发生质的变化。

　　关节软骨中的水分含量丰富（约70%）,细胞外基质占30%（其中胶原蛋白含20%，蛋白多糖10%）。细胞外基质围绕水分使关节软骨成为优秀的负重缓冲装置。但是，随着年龄的增加，关节水分有所减少，胶原蛋白构造的变化，葡萄糖胺聚糖的相对减少和不均性的增加，而且软骨细胞的代谢活性变化，在力学上容易发生磨损。（表1）最近，骨性关节病从实际观察看，从关节软骨最表层这种磨耗破坏开始。

图2，实验的骨性关节炎初期的关节软骨表面的粗造化（电子显微镜，*4，000）

　　加上力学和异常负重，关节软骨发生巨列、破裂剥脱，软骨内细胞增生，软骨边缘的软骨层引起增质（软骨棘）而修复，由于强列的负重使关节变形，有纤维化，象牙化的表现。

图3，骨性关节炎进行期的关节软骨破坏（硷性藏红染色）

　　其次，关节软骨负重面扩大，骨刺形成，有增质反应（图4），就会发生不能抵抗，而引起软骨骨小梁骨折,以及骨坏死和骨囊性变.所有过程都是关节腔内的磨损片引起的滑膜炎的诱发形成,伴随着滑膜炎的增加而为轻度的炎症性反应加大（图5）。所以，伴随着关节软骨变性，就会发生软骨钙化，进一步发展就会有变性。但是，这个过程无论用哪种方法,例如骨切除，矫正术可改变关节负重方向，软骨下骨髓或从关节边缘，通过纤维软骨象牙化，就能够修复关节表面（图6）。但是,如果在力学上，不能充分减轻负重，结构修复不可能。

图4，晚期骨性膝关节炎的肉眼所见

图6，关节软骨的修复

　　原发性骨性关节炎，如（表2）示为局限性发病，但是多半也有合并手、指、膝、脊椎发病,这种情况做为全身性骨性关节炎来处理。最近，全身性遗传素因引起人的注视。

　　另一方面，继发性骨性关节炎，开始于基础疾患，特征是看到片侧性的发病或特有全身性异常时，应十分注意本病的诱因引起的疾患。

临床像

　　原发性骨性关节炎，关节发病多半是两侧为多数，女性较多。当然,症状的发现和状况及程度按照不同的关节、病期其表现不一样。最长见的症状是关节自发或周围的疼痛，其疼痛的由来从关节内组织来，也有从周围组织来见（表3）。

　　运动过剩使关节疼痛，关节局部的疼痛程度明显。初期比较轻，伴随着向晚期发展,安静时感到疼痛,夜间疼痛不能睡觉进一步发展，由于继发性引起关节滑膜炎水肿，有巨列疼痛症状（表4）。

　　本病在发展的同时，会引起关节活动域受限。另外，比较早期患者关节有僵硬感的多，在老人，有时和慢性关节类风湿的初期区别困难。

　　伴随着病情的发展，关节面的变形，关节囊的挛缩，关节慢慢的减少可动区域。如果到了晚期，引起关节自体的挛缩、 畸形。一般，伴随着关节滑膜炎（主要是滑膜细胞增殖，滑膜下的血管增生），无论多少都会有关节水肿的表现。最后，可见关节内游离体的内视镜像（图7），急性期疼痛的症状呈现为步行困难。当然,半月板，关节唇的纤维软骨有时也会发生变形、破损。因此，关节矫锁症状常常出现。

　　本病的病变进行较缓慢，从发病后数年、数十年以至晚期，由于关节的变形、挛缩，常常看到日常生活受限制，生活功能低下。另一方面，严重的脊椎内、肘关节的骨性关节炎，有时伴有神经症状，其做为合并症因引起临床注意。

图7，骨性关节炎关节内游离体的内视镜像

诊断

　　从有十分把握的临床所见如（表3）示。骨性关节炎病发病时的疼痛十分明显，诊断比较容易。

　　血液检查：在没有合并症异常时，如果进行关节穿刺诊断，临床检查，骨性关节炎的关节液呈清澄色，粘稠度高。合并关节软骨钙化症，假痛风发作时，关节液呈黄褐色，有时细胞增加。血性关节液要和其它疾病（如外伤，色素绒毛结节性，滑膜炎）所鉴别。

　　X线检查能较好的反映骨性关节炎的病态，通过检查，多半能判断发展的程度，各关节的读片方法应充分掌握。例如：在髋关节，要有正确的侧位像；在膝关节,要有正负位时的前后像都有必要。每个关节的X线学进行时分别不一样。作为骨性关节炎的病态反应，关节间隙狭小，骨刺形成，骨硬化所见分类。在流行病学的调查上，膝关节的Kellgren & Lawrence 法如（表5）示，比较简单。螺旋CT对髋关节脱位的立体诊断有用，MRI对骨坏死的早期诊断，关节软骨磨损的计算，纤维软骨的断裂诊断，滑膜病变的解析都是有用的检查。但在作为骨性关节炎特殊鉴别诊断时，没有必要。

鉴别诊断

　　续发性骨性关节炎如（表2）示各种基础疾病都可发生，多半通过其病态鉴别疾病（表6），有明确的滑膜病变，要分为：骨原发性，神经性，血液性以及代谢性疾病。根据发病部位实行鉴别。当然，作为基础疾病的严重症状先出现，而作为关节的病变有时会漏掉。骨性关节炎，这一疾病是各种原发疾病的继发症或合并症，临床上必须注意。

治疗

1，保守治疗

　　本病是以年龄的增加为基础的疾病,特别是在初期，对患者的教育及生活上的指导非常重要（表7）。从流行病学调查引起关节病的恶化因素也必须避免，因对患者加以指导。越是肥胖越要必须减肥，不要从事过度的工作及劳动。根据情况引起关节水肿应保持关节安静，肢具的使用也有助于康复。温热治疗对减轻关节疼痛有效，但不期待完全效果。通过温热疗法缓解疼痛，在其基础上再行运动疗法。运动疗法有肌肉强化训练，步行训练，可动域训练；为了肌肉强化，还要注意不增加自体关节负重的增加的等尺性伸展训练最重要。（图8）。在日常及家庭都可进行。肢具疗法能使关节保持稳定性,下肢平衡但患者多半不愿配合。

图8，膝骨性关节炎等尺性股四头肌训练法。

　　具体方法：患者平卧，膝下垫一薄枕，伸直膝关节，背伸踝关节，每次持续5-10秒，每天3次，每次50-100个。

安全有效

2.药物疗法

　　药物疗法的广泛应用是非甾体抗炎药剂（NSAIDS），这种药有经口服药、坐药，也有膏药。老人长期服用这种药，容易发生胃肠功能障碍，多半在疼痛时应用。其次，对骨性关节炎关节内注射也常常被采用。但是并不能阻止本病的发展。

　　另一方面，非甾体抗炎镇痛药剂的局部注射，在数月打一次有效果，但一般在2-3周打一次，就会引起Charoct症关节，要注意。

手术治疗

图9，内翻型膝骨性关节炎截骨矫形术

图10，右髋骨性关节炎全人工节置换术。

预后

中医药治疗